L'assurance Longue Maladie

Les affections comportant un traitement de longue durée et une thérapeutique particulièrement coûteuse sont couvertes dans le cadre de l'Assurance Longue Maladie.

Ces affections sont inscrites sur une liste ; elles sont au nombre de 31.

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Les affections hors liste

Sont susceptibles d'être pris en charge au titre d'une affection "hors liste" les malades atteints de maladie grave, de forme évolutive ou invalidante, non inscrite sur la liste pré citée et nécessitant un traitement prolongé d'une durée > 6 mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse.(Exemple : l'ostéoporose fracturaire ou avec tassement nécessitant un traitement prolongé.

Les polypathologies

Lorsque le patient est atteint de plusieurs affections caractérisées entraînant une altération importante et durable des fonctions physiologiques (sont pris en compte : le comportement, la locomotion, la communication, les fonctions d'élimination) invalidantes et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois (exemple : personne âgée de 90 ans présentant une incontinence nécessitant des soins et souffrant de séquelles d'une fracture de hanche n'ayant pas permis la reprise à la marche).

Le dispositif du médecin référentAsics Handball 3 Gel blue Violet Fastball Femme Chaussures De fzafrwq

Ce dispositif s'applique aux assurés admis au titre de l'Assurance Longue Maladie de la CAFAT et de l'Aide Médicale de la Province Sud.

Pour les assurés CAFAT
Tout bénéficiaire admis au titre de la Longue Maladie choisit librement dans les deux mois un médecin référent parmi les médecins généralistes exerçant dans le secteur libéral conventionné ou salariés d'un centre de soins provincial ou mutualiste.
Toutefois, un médecin spécialiste de la pathologie concernée exerçant en secteur libéral conventionné ou salarié du secteur public ou mutualiste peut être choisi comme médecin référent ou comme "second médecin" après accord du contrôle médical.
Toute demande de changement de médecin référent doit être adressée à la CAFAT. Elle est soumise à l'accord du contrôle médical lorsqu'elle concerne des médecins de spécialités différentes.
En cas de changement de médecin référent, le protocole de soins initial se poursuit. Le médecin précédent est tenu de transmettre au nouveau médecin référent l'intégralité du dossier de suivi du patient.

Bénéficiaires Aide Médicale Sud
Les conditions de choix du médecin référent sont fixées par la Délibération n°42-2015/APS du 30 octobre 2015 portant diverses dispositions de maîtrise des dépenses de santé.
Les modalités de traitement des prises en charge et du protocole de soins sont identiques à celles des ressortissants CAFAT.

 

La demande de prise en charge

Le médecin traitant établit l'imprimé de demande de prise en charge

 à adresser  au service du contrôle médical. Il comporte les renseignements administratifs et médicaux indispensables (diagnostic, date du diagnostic, argumentation médicale et comptes rendus d'examens complémentaires correspondant aux critères d'admission). 
Si l'accord est donné par le médecin conseil du contrôle médical, celui-ci expédie dans les dix jours au malade, l'imprimé de protocole annuel de soins, ainsi que son carnet médical.

Le protocole de soins

Le protocole de soins est établi par le médecin référent et obligatoirement en concertation avec le second médecin éventuel. Il doit comporter les indications prévues dans l'imprimé agréé par l'organisme de prise en charge afin de permettre le suivi précis du patient en longue maladie dans le respect des références de bonne pratique.

Le protocole de soins doit être retourné au Contrôle médical par le médecin référent dans un délai maximum de deux mois à compter de la date de notification de l'accord de prise en charge. Dans l'attente du protocole, les soins en rapport avec la longue maladie exonérante sont pris en charge à 100% en tiers payant.

Le contrôle médical notifie son accord ou son désaccord sur le protocole de soins dans un délai de dix jours. Une copie du protocole, accompagné le cas échéant d'un courrier en cas d'observations ou de désaccord du médecin conseil est adressé au médecin référent et au second médecin éventuel.

La nature et la fréquence des actes, examens et prescriptions prévus dans le protocole de soins approuvé par le contrôle médical déterminent les prestations prises en charge au titre de l'assurance longue maladie. Les actes et examens non prévus dans le protocole de soins approuvé par le contrôle médical sont pris en charge dans les conditions habituelles de l'Assurance Maladie.

Une copie du protocole de soins approuvé par le contrôle médical est adressée au patient avec sa notification de prise en charge. Elle doit être annexée au carnet médical afin d'être présentée à tout médecin lui dispensant des soins.

Vous rédigez un protocole ?

Utilisez ces documents : 
protocole de soins volet 4
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Liste des actes au protocole
Le médecin référent précise la nature des actes qu'il estime nécessaires au suivi du patient. Il en détaille la fréquence et la périodicité. 
Des 
protocoles types sont proposés pour certaines affections communes et stabilisées.
Ces protocoles détaillent l'ensemble des soins nécessaires au suivi du patient.
Important ! Certaines situations particulières ou complications peuvent nécessiter des soins particuliers non précisés ici.

Le protocole de soins approuvé par le Contrôle médical a valeur de contrat de soins entre le médecin référent, le patient, le second médecin éventuel et l'organisme de prise en charge. Il engage la responsabilité individuelle de ce ou ces médecins et implique le strict respect d'un plafond d'actes par malade selon la ou les pathologies concernées, dans le respect des références de bonne pratique.

Les conditions du tiers payant

Le patient consultant son médecin référent ou le second médecin, bénéficie du tiers payant pour les actes figurant dans le protocole de soins approuvé par le contrôle médical.

Le carnet médical

Le carnet médical contribue à une prise en charge globale de la santé du patient relevant du dispositif du médecin référent. Outil de communication entre les différents intervenants, il favorise la continuité et la coordination des soins et apporte ainsi une contribution essentielle à l'amélioration permanente de la qualité de soins.

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Une copie du protocole de soins approuvé par le contrôle médical doit être annexé au carnet médical.

Tout médecin dispensant des soins à un patient pris en charge en longue maladie doit renseigner le carnet médical avec précision, quel que soit le motif de la consultation, en rapport ou non avec la pathologie prise en charge.

La prise en charge par la CAFAT des actes et prestations est subordonnée à l'attestation par le médecin, dans la case prévue à cet effet sur la feuille de soins, que le carnet médical a été présenté par le malade et renseigné par ledit médecin.

 

Nul ne peut exiger la communication du carnet médical, à l'exception des médecins appelés à donner des soins au patient et, dans l'exercice de leur mission, des médecins-conseils de l'organisme dont il relève. Les chirurgiens dentistes, les sages femmes et les infirmiers peuvent néanmoins se voir présenter le carnet médical de leur patient, dans l'intérêt de la santé de ce dernier et avec son accord.

L'ordonnance bi-zone

Le médecin utilise obligatoirement l'ordonnance bi-zone lorsqu'il établit une prescription en rapport avec la Longue Maladie prévue ou non au protocole de soins approuvé par le Contrôle médicalMid Homme Chaussures Mode Aigle Lonriver Marine fw1q8a0.

Le médecin ne porte dans la partie supérieure de cette ordonnance que les prescriptions d'actes, d'examens ou de médicaments en rapport avec la Longue Maladie. 

Pour les patients bénéficiant d'une prise en charge en Longue Maladie au titre d'une pathologie cancéreuse, le protocole de soins comporte la mention : « tout acte médicalement justifié en lien avec la pathologie concernée ».

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Les prescriptions relatives à une affection intercurrente sans rapport avec la Longue Maladie sont obligatoirement portées sur la partie inférieure de l'ordonnance. Ces prescriptions seront remboursées au patient dans les conditions habituelles de l'Assurance Maladie.